terça-feira, 30 de novembro de 2010
Malformações congênitas 1 - com imagens
A Espinha Bífida é uma deformação congênita que sobrevem muito precocemente no decurso da vida embrionária consistindo no desenvolvimento anormal das vértebras ao nível da lâmina e da apófise espinhal, um ou vários arcos posteriores não ficando fechados, havendo protrusões herniárias das meninges medulares.
O saco herniário contém líquido cérebro espinhal e, às vezes, tecido nervoso. É mais comum na região lombo-sacro. Visto que a coluna vertebral fecha-se na 12ª semana vértebra intra-uterina, meningoceles, meningomieloceles, hidrocefalias e outros defeitos relacionados com a vida intra-uterina precoce.
Tipos:
As anomalias associadas ( nervosas, meningeas, cutâneas, tumorais) irão individualizar inúmeras variedades e as principais formas são:
· Espinha Bífida Oculta: simples deiscência das lâminas vertebrais sem modificações das meninges nem de seu conteúdo. Freqüente (10% da população) e sem conseqüências neurológicas e assintomáticas geralmente, é diagnosticada com freqüência tardiamente. Poderá no entanto, no decorrer do crescimento e na idade adulta, estar associada com certos problemas estáticos lombares e estar na origem das lombalgias.
· Espinha Bífida Cística: existe através da brecha óssea uma hérnia das meninges moles formando um saco cheio de líquido mais ou menos volumoso e bem visível. O conteúdo do saco liquedano dividirá a espinha bífida cística em duas formas:
a) Meningocele: herniação da membrana meníngicas através de defeito ósseo vertebral, freqüentemente causando o aparecimento inferior na linha média do dorso, de um tumor cístico, mole translúcido.
b) Meningomielocele ou mielomeningocele: as raízes nervosas e a medula espinhal através do defeito ósseo vertebral estão freqüentemente aderentes à parede interna do saco meníngeco. Tendem a ocorrer sintomas relativos à incontinência vesical e intestinal, impotência sexual, perda sensitiva e motora de função da medula espinhal e das raízes nervosas envolvidas. Em níveis superiores pode haver quadro clínico de transecção completa ou incompleta da medula espinhal ou sintomas de raízes ou da medula concomitantes semelhantes àqueles da seringomielia.
· Espinha Bífida com Tumor Exteriorizado: com freqüência sacra, com déficit ósseo importante, a bolsa conterá um verdadeiro tumor (lipomas) que com freqüência estará em contato interno perdendo-se na terminação da medula tendo então igualmente repercussões neurológicas. Em princípio, a intervenção cirúrgica retarda a fim de permitir apreciar melhor a extensão e a complexidade das lesões.
Os cuidados médicos e cirúrgicos precoces permitem atualmente uma chance e uma duração de vida muito maior para casos de espinha bífida. No entanto, é preciso dar-lhes a possibilidade de adquirir uma certa independência e uma adaptação valiosa a sociedade. Isto só será possível graças aos programas de reeducação pensado em equipe e iniciado desde o nascimento.
· Crônico Bífida: pode ocorrer defeitos de fusão na linha média de ossos crônicos, mais comumente occipital, freqüentemente acompanhados por protusões saculares da pele sobrejacente. Quando o defeito se localiza na região occipital, tende a ocorrer hidrocefalia. Os sinais e sintomas dependem da presença ou ausência de hidrocefalia ou outras malformidades nervosas congênitas associadas.
Medicações em sala de parto
Guinsburg R, de Almeida MFB. Reanimação do recém-nascido. In: Ramires JAF, Timerman S, editores. Tratado de parada cardiorrespiratória - ciência e prática da ressuscitação. São Paulo: Manole; 2006; in press.
MedicaçõesA necessidade de medicação na reanimação em sala de parto é excepcional, desde que a ventilação e a massagem cardíaca sejam realizadas de forma efetiva. A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da expansibilidade pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia acentuada. Assim, o procedimento mais importante para corrigir a bradicardia é a ventilação pulmonar adequada. Mas, se a freqüência cardíaca permanece abaixo de 60 bpm a despeito de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado. O emprego de bases e de antagonistas de opióides quase nunca é necessário e o de vasopressores pode ser útil após a reanimação.
Vale ressaltar que, no mínimo dois profissionais são necessários para ventilar e massagear o recém-nascido. Quando há indicação de medicações na sala de parto, um terceiro profissional, com a atenção voltada de forma exclusiva para o bebê, vai precisar se integrar à equipe.
A via traqueal é, geralmente, a de acesso mais rápido para administrar medicações durante a reanimação. Ela só pode ser usada para a adrenalina e, mesmo assim, a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível. Desta forma, a via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a veia umbilical. É importante evitar a inserção profunda do cateter, em nível hepático, e também a embolia gasosa pelo cateter. A cateterização da artéria umbilical não é recomendada de rotina na reanimação da sala de parto. Veias periféricas não são boas opções para o acesso venoso, devido à dificuldade de visualização no recém-nascido bradicárdico. A via intra-óssea é eventualmente empregada no recém-nascido quando a reanimação é feita em locais nos quais os profissionais não têm experiência com o cateterismo umbilical.
7.1 Adrenalina
Está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não obtiveram êxito no sentido de elevar a freqüência cardíaca do recém-nascido acima de 60 bpm, durante a reanimação em sala de parto. A adrenalina não deve ser ministrada antes de se estabelecer a ventilação pulmonar efetiva.
A recomendação atual é que seja utilizada preferencialmente a via endovenosa na dose de 0,1-0,3 mL/kg/dose da solução a 1/10.000 (0,01-0,03 mg/kg). Lembrar que, em nosso meio, só é disponível a adrenalina a 1:1.000, sendo obrigatória a sua diluição a 1:10.000 (1 mL de adrenalina milesimal em 9,0 mL de soro fisiológico a 0,9%). Esta solução diluída a 1:10.000 de adrenalina deve ser acondicionada em seringas de 1,0 mL.
Enquanto o acesso venoso está sendo obtido, pode-se administrar uma única dose de adrenalina por via traqueal. Neste caso, usar também a solução a 1:10.000 (1 mL de adrenalina milesimal em 9,0 mL de soro fisiológico a 0,9%), mas acondicionar em seringa de 5,0 mL. Aplicar a dose de 0,3 a 1,0 mL/kg (0,03 a 0,10 mg/kg) desta solução. Lembrar que esta dose elevada de adrenalina não deve ser empregada por via endovenosa.
Quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, pode-se repetí-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o paciente esteja pálido ou existam evidências de perda de volume sangüíneo ou choque. Vale lembrar que, quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, antes de repetir ou administrar outras medicações, é importante verificar se a ventilação com pressão positiva e a massagem cardíaca estão sendo feitas com a técnica correta e de forma eficaz.
7.2 Expansores de volume
Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o neonato com hipovolemia. A suspeita é feita se há perda de sangue ou existe sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis. O expansor de escolha é a solução cristalóide isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer-lactato), na dose inicial é de 10 mL/kg por via endovenosa umbilical, em 5 a 10 minutos.
Com o uso do expansor, espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, pode-se repetir o expansor de volume e considerar, de forma excepcional, o uso do bicarbonato de sódio, desde que a ventilação e a massagem estejam sendo feitas de forma correta.
7.3 Outras Medicações
O bicarbonato de sódio é indicado de modo excepcional durante a reanimação prolongada, quando não houver resposta às outras medidas terapêuticas e com a segurança de que a ventilação e a massagem estão sendo aplicadas com a técnica correta. Lembrar que a hiperosmolaridade e a geração de gás carbônico promovidas pelo bicarbonato podem ser deletérias às funções miocárdica e cerebral do neonato. Nas raras ocasiões em que o bicarbonato for indicado, a dose a ser infundida, no mínimo em dois minutos, é de 2 mEq/kg da solução a 4,2% (0,5 mEq/mL), sempre por via endovenosa, em veia calibrosa, com infusão por período superior a 5 minutos
O naloxone não é recomendado como integrante dos esforços iniciais para reanimar um recém-nascido que se encontra em depressão respiratória. Antes de considerar o uso do naloxone, é prioritário ventilar adequadamente o paciente para manter a freqüência cardíaca e a cor.
8. Questões Éticas
As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso. De modo geral, os princípios éticos que regem a reanimação neonatal não devem ser diferentes daqueles aplicados a pacientes de outras faixas etárias. Em condições nas quais o prognóstico é incerto e a chance de sobrevida com seqüelas muito graves é grande, o desejo dos pais deve ser levado em conta.
Considerar a interrupção dos esforços de reanimação, após a realização de todos os procedimentos com a técnica adequada, quando o bebê permanece em assistolia por mais de 10 minutos.
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