Referente ao banho, procedimento diário e de rotina nas UTIN,consideramos ser um procedimento desnecessário, e contra indicadoem R.N. prematuros. Asseguramos que há necessidade de higienizarsomente a área dos genitais, com água morna e sabão neutro, porémnos R.N.s com peso inferior a 1500 gramas, a higiene deve serefetuada somente com água, pois nestes RNs a fragilidade da pele,principalmente no fator nutrição/hidratação, é considerada duas vezesmaior que a de RN com peso de 1800 gramas. Com este cuidado,garantiremos a manutenção da integridade da pele, deixandoinalteradas suas propriedades de barreira (manto ácido), atermorregulação, funções metabólicas e controle dos dados vitais.O autor ainda salienta que o banho deve ser prorrogado nomínimo até o RNPT atingir duas semanas de vida, e depois desteperíodo, realizá-lo por tempo curto menor que cinco minutos, noambiente da incubadora, restringindo-se a área suja e de formainfrequente (menor que três vezes por semana).Sugerimos o clorexidine como alternativa, por ser eficaz naredução da colonização da pele por um período de quatro até seishoras após o banho e não haver descrição científica de toxicidade,embora ocorra absorção.A maturidade da pele determina o graude absorção percutânea, e em prematuros, a pele, logo aonascimento, apresenta comprometimento pela imaturidade,facilitando, portanto a absorção de substâncias aplicadas nasuperfície da pele.A descontaminação da pele do prematuro antes deprocedimentos invasivos é freqüente na rotina das UTIN, pelanecessidade de reduzir a colonização da pele, fator importante ede risco para a infecção sistêmica, principalmente Staphylococcus,microorganismo determinante de sepse em RNPT..Portanto, como alternativa para obtenção de um amplo espectrode antissepsia da pele do RNPT. à procedimentos invasivos dosmais diversos sem comprometer o tegumento, a aplicação tópicade clorexidine 0.5% sendo duas exposições e intervalo de 10segundos ou uma exposição de 30 segundos, havendo necessidadede retirar o resíduo (excesso) do produto com gaze estéril embebidaem água destilada estéril ou soro fisiológico 0,9%..As punções venosas e arteriais compõem a rotina a que os RNssão impostos nas unidades neonatais. Indicamos o agrupamentodas coletas de sangue, a fim de evitar tais procedimentos e minimizare/ou prevenir a dor, que frente à freqüência destas experiênciasocasiona-se hiperinervação e hiperalgesia da área perfurada porproliferação das fibras nervosas na reparação deste localA hidratação adequada é de particular importância em RNPTuma vez que o conteúdo de água extracelular deles é maior (70%em RNT e até 90% em RN prematuros), portanto, há necessidadede haver acesso vascular para a administração de fluidos parenteraissuplementares, que oferecem caloria adicional, eletrólitos e/ou água,evitando a depleção hídrica e comprometimento cutâneo oriundodeste desequilíbrio..De modo geral, os autores referendados indicam o microporecomo fonte adesiva destes materiais, porém este adesivo ou qualqueroutro que possua maior potencial de aderência deve ser empregadosobre fina cobertura de hidrocolóide ou filme transparentepreviamente aplicado na pele do prematuro, ao uso de cateteresvasculares, sondas, tubo endotraqueal, dispositivo plástico de coletaurinária. No caso de fixação de cateteres vasculares, a fixação deveser efetuada com cobertura adesiva transparente, antialérgica,favorável a permeabilidade gasosa e impermeável a contaminantesexternos, propiciando avaliação contínua do local de inserção,quanto presença de sinais flogísticos e infiltração, sobretudo havendomenor manipulação. A troca desta película deve ser realizada nomínimo a cada sete dias..Assim, apontamos alternativa para fixação do sensor do oxímetroe proteção ocular do RN exposto a fototerapia, o uso de tiras apressão auto-adesiva com peças de velcro desenvolvidas para tal,para tanto se torna indispensável manter a vigilância para que aposição do mesmo não seja fator de lesão de pele.. Sugerimos que se alterne o local de fixação, em média, a cada 4 horas,considerando a individualidade e características da pele de cadaprematuro para determinar a freqüência do rodízio, como profilaxiade comprometimento cutâneo e dor, garantindo a circulaçãosanguínea do local. Ressalta ainda que o sensor do oxímetro depulso deva ser fixado com firmeza, porém de maneira confortável,descomprometendo a movimentação do RNCom relação ao uso de dispositivo plástico de coleta urinária,recomenda-se a aplicação de bolas de algodão sobre a genitália doprematuro ou na fralda descartável do mesmo, realizandoposteriormente manobra de expressão, em um saco plástico, nabola de algodão embebida de diurese, possibilitando a aspiraçãodeste fluido com uma seringa. Este é o meio mais simples, eficaz emenos traumático de se aferir o débito e controle urinário; emboraseja comentado o uso da pesagem da fralda descartável, convertendodiretamente o peso em mililitros (por ex., 25 g=25ml),consideramos que este último método garante somente o registrodo volume urinário eliminado.Os adesivos devem ser mantidos na pele por pelo menos 24horas, exceto na necessidade de refixação por despreendimentodo adesivo anterior ou data de validade do material, como sondagástrica. Destaca que os eletrodos de monitor cardíaco demandamremoção somente quando não estiverem funcionantes, e na certezade que estes não serão mais necessários..A autora supra citada sugere outros produtos alternativos, comoo hidrocolóide, que forma uma camada epitelial artificial, útil naprofilaxia de traumas na pele do RNPT, quando aplicado sobre apele antes de fixar cateteres ou outros dispositivos, colaboram narepitelização e cicatrização da lesão da pele do prematuro.
MedicaçõesA necessidade de medicação na reanimação em sala de parto é excepcional, desde que a ventilação e a massagem cardíaca sejam realizadas de forma efetiva. A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da expansibilidade pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia acentuada. Assim, o procedimento mais importante para corrigir a bradicardia é a ventilação pulmonar adequada. Mas, se a freqüência cardíaca permanece abaixo de 60 bpm a despeito de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado. O emprego de bases e de antagonistas de opióides quase nunca é necessário e o de vasopressores pode ser útil após a reanimação.
Vale ressaltar que, no mínimo dois profissionais são necessários para ventilar e massagear o recém-nascido. Quando há indicação de medicações na sala de parto, um terceiro profissional, com a atenção voltada de forma exclusiva para o bebê, vai precisar se integrar à equipe.
A via traqueal é, geralmente, a de acesso mais rápido para administrar medicações durante a reanimação. Ela só pode ser usada para a adrenalina e, mesmo assim, a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível. Desta forma, a via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a veia umbilical. É importante evitar a inserção profunda do cateter, em nível hepático, e também a embolia gasosa pelo cateter. A cateterização da artéria umbilical não é recomendada de rotina na reanimação da sala de parto. Veias periféricas não são boas opções para o acesso venoso, devido à dificuldade de visualização no recém-nascido bradicárdico. A via intra-óssea é eventualmente empregada no recém-nascido quando a reanimação é feita em locais nos quais os profissionais não têm experiência com o cateterismo umbilical.
7.1 Adrenalina
Está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não obtiveram êxito no sentido de elevar a freqüência cardíaca do recém-nascido acima de 60 bpm, durante a reanimação em sala de parto. A adrenalina não deve ser ministrada antes de se estabelecer a ventilação pulmonar efetiva.
A recomendação atual é que seja utilizada preferencialmente a via endovenosa na dose de 0,1-0,3 mL/kg/dose da solução a 1/10.000 (0,01-0,03 mg/kg). Lembrar que, em nosso meio, só é disponível a adrenalina a 1:1.000, sendo obrigatória a sua diluição a 1:10.000 (1 mL de adrenalina milesimal em 9,0 mL de soro fisiológico a 0,9%). Esta solução diluída a 1:10.000 de adrenalina deve ser acondicionada em seringas de 1,0 mL.
Enquanto o acesso venoso está sendo obtido, pode-se administrar uma única dose de adrenalina por via traqueal. Neste caso, usar também a solução a 1:10.000 (1 mL de adrenalina milesimal em 9,0 mL de soro fisiológico a 0,9%), mas acondicionar em seringa de 5,0 mL. Aplicar a dose de 0,3 a 1,0 mL/kg (0,03 a 0,10 mg/kg) desta solução. Lembrar que esta dose elevada de adrenalina não deve ser empregada por via endovenosa.
Quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, pode-se repetí-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o paciente esteja pálido ou existam evidências de perda de volume sangüíneo ou choque. Vale lembrar que, quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, antes de repetir ou administrar outras medicações, é importante verificar se a ventilação com pressão positiva e a massagem cardíaca estão sendo feitas com a técnica correta e de forma eficaz.
7.2 Expansores de volume
Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o neonato com hipovolemia. A suspeita é feita se há perda de sangue ou existe sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis. O expansor de escolha é a solução cristalóide isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer-lactato), na dose inicial é de 10 mL/kg por via endovenosa umbilical, em 5 a 10 minutos.
Com o uso do expansor, espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, pode-se repetir o expansor de volume e considerar, de forma excepcional, o uso do bicarbonato de sódio, desde que a ventilação e a massagem estejam sendo feitas de forma correta.
7.3 Outras Medicações
O bicarbonato de sódio é indicado de modo excepcional durante a reanimação prolongada, quando não houver resposta às outras medidas terapêuticas e com a segurança de que a ventilação e a massagem estão sendo aplicadas com a técnica correta. Lembrar que a hiperosmolaridade e a geração de gás carbônico promovidas pelo bicarbonato podem ser deletérias às funções miocárdica e cerebral do neonato. Nas raras ocasiões em que o bicarbonato for indicado, a dose a ser infundida, no mínimo em dois minutos, é de 2 mEq/kg da solução a 4,2% (0,5 mEq/mL), sempre por via endovenosa, em veia calibrosa, com infusão por período superior a 5 minutos
O naloxone não é recomendado como integrante dos esforços iniciais para reanimar um recém-nascido que se encontra em depressão respiratória. Antes de considerar o uso do naloxone, é prioritário ventilar adequadamente o paciente para manter a freqüência cardíaca e a cor.
8. Questões Éticas
As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso. De modo geral, os princípios éticos que regem a reanimação neonatal não devem ser diferentes daqueles aplicados a pacientes de outras faixas etárias. Em condições nas quais o prognóstico é incerto e a chance de sobrevida com seqüelas muito graves é grande, o desejo dos pais deve ser levado em conta.
Considerar a interrupção dos esforços de reanimação, após a realização de todos os procedimentos com a técnica adequada, quando o bebê permanece em assistolia por mais de 10 minutos.
